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意外伤害保险合同纠纷中免责条款和明确说明义务的认定

来源:   发布时间: 2015年04月03日

  闫玖海诉太平养老保险股份有限公司山东分公司意外伤害保险合同纠纷案

  (免责条款)

  (一)首部

  1.裁判书字号

  一审判决书:山东省bet365官方网站(2013)临商初字第403号民事判决书。

  二审判决书:山东省淄博市中级人民法院(2014)淄商终字第385号民事判决书。

  2.案由:意外伤害保险合同纠纷。

  3.诉讼双方

  原告(上诉人):闫玖海,男,1980年3月26日出生,汉族,临淄区辛店奥海塑料厂工人,现住山东省淄博市临淄区辛店街道毛托村。

  委托代理人(一、二审):何建峰,山东高阳律师事务所律师。

  被告(被上诉人):太平养老保险股份有限公司山东分公司(以下简称“山东太平保险公司”)。住所地:山东省济南市市中区泺源大街229号金龙大厦25楼A区。

  负责人:王京,经理。

  委托代理人(一、二审):武玉利,男,1976年8月9日出生,汉族,该公司职工,现住山东省济南市华龙路七里河小区39-1-601室。

  4.审级:二审。

  5.审判机关和审判组织

  一审法院:山东省bet365官方网站。

  合议庭组成人员:审判长:王云波;审判员:张志红;人民陪审员:崔晓华。

  二审法院:山东省淄博市中级人民法院。

  合议庭组成人员:审判长:王鹏;审判员:孙长峰、边存鑫。

  6.审结时间

  一审审结时间:2014年6月10日。

  二审审结时间:2014年10月29日。

  (二)一审情况

  1.一审诉辩主张

  (1)原告诉称

  2012年1月6日,临淄区辛店奥海塑料厂为原告等职工在被告处均投保了团体意外伤害、附加团体意外医疗、附加团体意外住院津贴等保险。保险期间自2012年1月7日零时起至2013年1月6日二十四时止。2012年6月28日,原告遭受意外伤害事故,导致多处烧伤、眼球烧伤,造成身体残疾。原告向被告提出理赔申请,但被告仅赔付了附加团体意外医疗、附加团体意外住院津贴保险,未承担意外伤害保险责任,拒绝赔付原告意外残疾保险金。要求判令被告赔付原告意外残疾保险金15万元。诉讼过程中,原告变更诉讼请求为要求被告赔付意外残疾保险金206040元。

  (2)被告辩称

  原告受伤属实,但该项诉讼请求没有事实和法律依据,请求依法驳回。

  2.一审事实和证据

  山东省bet365官方网站经公开审理查明:2012年1月6日,临淄区辛店奥海塑料厂作为投保人为原告等七名职工在被告处投保了团体意外伤害(保额为每人30万元)、团体意外医疗、团体意外住院津贴医疗等保险,临淄区辛店奥海塑料厂支付保险费3780元,保险期间自2012年1月7日零时起至2013年1月6日二十四时止。2012年6月28日,临淄区辛店奥海塑料厂停产检修,原告检修150机组时聚乙烯溶液意外突然喷出,致原告的眼睛及身上多处烧伤。2012年11月16日,经淄博法医司法鉴定所鉴定,原告目前面部烧伤面积符合给付比例50%,庭审中被告对该鉴定结论提出异议。2013年8月12日,原告申请对其伤残等级进行司法鉴定。2013年9月23日,经山东鲁中司法鉴定所鉴定,原告伤情构成柒级伤残。后原告要求被告赔偿意外残疾保险金206040元,形成诉讼。

  另查明,太平盛世团体意外伤害保险条款第四条载明:保险责任:……二,意外残疾保险金:被保险人遭受意外伤害事故,且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内,因该事故导致身体残疾,被告根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定,给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续接受治疗的,被告根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及被告指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果,依据比例表的规定给付意外残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故而导致一项以上身体残疾的,被告给付比例表内所对应残疾项目保险金之和。若不同残疾项目属于同一手或同一足,被告仅给付其中较高一项的意外残疾保险金。若被保险人身体残疾的程度并未载明于比例表内,被告参照比例表内相类似的残疾项目给付残疾保险金。若被保险人身体残疾的程度低于比例表内的第七级残疾的,被告不承担保险金给付责任。人身保险残疾程度与保险金给付比例表载明:第一级给付比例为100%,第七级给付比例为10%。

  上述事实有下列证据证明:

  (1)保险合同;

  (2)保险费专用发票;

  (3)齐鲁石化医院集团中心医院住院病案首页;

  (4)山东鲁中司法鉴定所司法鉴定意见书;

  (5)个体工商户营业执照;

  (6)原、被告的当庭陈述。

  3.一审判案理由

  山东省bet365官方网站经审理认为:临淄区辛店奥海塑料厂作为投保人在被告处为原告等职工投保了团体意外伤害等保险,该保险合同系投保人与被告真实意思表示,符合法律规定,为有效合同。合同签订后,原告在保险期间在临淄区辛店奥海塑料厂检修机组时被聚乙烯溶液烧伤,经山东鲁中司法鉴定所鉴定,原告之伤构成柒级伤残,被告应按保险合同的约定赔偿原告意外残疾保险金3万元(30万元*10%)。为此,本院对原告诉求被告支付意外残疾保险金3万元予以支持。保险合同中按比例赔偿残疾赔偿金的条款及人身保险残疾程度与保险金给付比例表并非免责条款,而是不同残疾程度对应的赔偿标准,原告以被告的太平盛世团体意外伤害保险条款中关于比例赔付的条款系减轻被告责任的免责条款的主张不能成立,原告在本案保险合同中计算残疾赔偿金的方法不符合合同约定,本院不予支持。

  4.一审定案结论

  山东省bet365官方网站依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,作出如下判决:

  (1)被告山东太平保险公司于本判决生效后十日内赔偿原告闫玖海意外残疾保险金30 000元。

  (2)驳回原告闫玖海的其他诉讼请求。

  案件受理费4391元,由原告闫玖海负担3341元,被告山东太平保险公司负担1050元。

  (三)二审诉辩主张

  1.上诉人诉称

  (1)涉案保险合同中关于按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表支付保险金的内容系比例赔付内容,按照保险法司法解释(二)的相关规定,其属于免责条款,山东太平保险公司应负有提示及明确说明义务,但山东太平保险公司并没有履行该义务,因此,该条款并未生效;(2)我的伤情已经司法鉴定程序确认为七级伤残,残疾赔偿金应为206040.00元,并未超出30万元的保险金限额,山东太平保险公司应当予以赔付;(3)保险合同应为最大诚信合同,在我索赔时,山东太平保险公司工作人员曾带领我到指定的鉴定机构进行鉴定,但在鉴定意见作出后,其又以鉴定申请人不符为由提出异议,违反了诚信原则。综上,请求二审撤销原审判决,改判山东太平保险公司支付保险金206040.00元。

  2.被上诉人辩称

  (1)双方当事人之间系保险合同关系,而非侵权关系,不应适用侵权方面的规定;(2)对于比例赔付内容,在签约时我们已口头告知,并在2012年2月3日进行了书面告知,投保人应该了解合同内容;(3)比例赔付的条款在保险合同中是单独一页,明确醒目,我们已经进行了充分提示;(4)我们在保险事故发生后,第一时间履行了支付住院津贴等合同义务,现在的纠纷是因闫玖海主张的保险金过高造成,我们并没有不诚信的行为。综上,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,请求维持。

  (四)二审事实和证据

  一审期间,闫玖海主张其在事故发生时未满六十周岁,且在企业务工一年以上,因此,其残疾赔偿金应按照城镇居民标准计算20年。其伤情经鉴定为七级,按照上一年度城镇居民人均收入25755.00元计算,应为206040.00元(25755.00元×20年×40%)。山东太平保险公司认为,其已尽到提示及明确说明义务,闫玖海主张没有依据,且本案系保险合同纠纷,不应适用侵权方面的赔偿规定。山东太平保险公司主张其在涉案合同签订时已向投保人临淄区辛店奥海塑料厂进行了口头提示及明确说明,且在2012年2月3日进行了补充说明,并提供其公司团体保险合同签收回执一份予以证明。闫玖海对山东太平保险公司口头告知情况不予认可,并认为相关回执系在合同签订后才出具,与法律规定不符,且其中没有就免责条款的概念、内容及法律后果作出解释,不具备明确说明的作用。2013年12月17日,原审法院向临淄区辛店奥海塑料厂厂长高震(合同签字人)进行了调查,其否认山东太平保险公司在合同签订时进行了提示或明确说明。二审庭审中,山东太平保险公司认为相关争议条款并非免责条款。其他事实与一审查明一致,本院予以确认。

  上述事实有下列证据证明:

  (1)保险合同;

  (2)保险费专用发票;

  (3)齐鲁石化医院集团中心医院住院病案首页;

  (4)山东鲁中司法鉴定所司法鉴定意见书;

  (5)个体工商户营业执照;

  (6)原、被告的当庭陈述和二审庭审笔录。

  (五)二审判案理由

  山东省淄博市中级人民法院经审理认为:本案的争议焦点为:1.涉案合同相关条款是否为免责条款,山东太平保险公司应否进行提示及明确说明,以及其是否已履行相关义务;2.闫玖海主张的残疾保险金应否予以支持。

  一、关于涉案合同相关条款是否为免责条款,山东太平保险公司应否进行提示及明确说明,以及其是否已履行相关义务问题。

  1.涉案合同经保险人与投保人达成合意,合法签订,原审判决认定其整体有效,并无不当。但依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或明确说明的,该条款不产生效力”,据此,如保险人没有履行提示及明确说明义务,则保险合同中相关免责条款不发生法律效力。因此,在当事人主张相关保险合同条款未生效情况下,应首先确认该相关条款是否属于免责条款。

  2.对于是否属于免责条款,可从相关事故是否属于保险责任范围,以及相关条款是否实际产生减轻或免除保险公司责任方面进行判断。本案中,双方当事人对闫玖海受伤属于保险事故以及意外伤害保险限额为30万元均无异议,即,闫玖海受伤属于保险责任范围。另,涉案保险合同系山东太平保险公司提供的格式合同,从其团体意外伤害保险条款第四条“保险责任”第二款的内容看,约定发生保险事故导致被保险人残疾的,根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表给付保险金,而按照该表计算,七级伤残的赔付比例为保险金的10%,其相对于《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》、《职工工伤与职业病伤残程度鉴定标准》,以及由中国保险业协会联合中国医学会共同颁布于2014年1月1日开始实施的《人身保险伤残评定标准》相比,无论伤残等级评定还是赔付比例都有利于保险公司一方,不利于投保人。其虽然系在保险责任条款中出现,但在实际中减轻了提供格式条款的保险人的赔付责任。依据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或减轻保险人责任的条款,可认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”,该条款应当认定为免责条款。在此情况下,山东太平保险公司在涉案保险合同订立时负有对上述条款进行提示及明确说明的义务。

  3.依据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条第一款的规定,“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。本案中,涉案保险合同团体意外伤害保险条款的阅读提示部分以加深字体提示“本公司根据本合同所述第四条承担相应的保险责任”,其人身保险残疾程度与保险金给付比例表也系单独附表,足以引起投保人注意,因此,应认定山东太平保险公司履行了提示义务。

  4.最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条第二款规定,“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”,第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。因此,山东太平保险公司负有履行明确说明义务的举证责任。从山东太平保险公司相关主张及提供证据看,首先,人身保险残疾程度与保险金给付比例表及投保人签章的声明中,均未对涉案免责条款的概念、内容及其法律后果作出解释或说明,不具备明确说明的作用,无论投保人是否已签章,均不能认定保险人已履行相关义务;其次,山东太平保险公司主张在涉案保险合同签订时,已就合同内容口头向投保人临淄区辛店奥海塑料厂作出了明确说明,但其既未提供证据予以证明,也与其否认涉案条款系免责条款的事实相矛盾;最后,依据上述法律规定,明确说明义务属于先合同义务,应当在合同成立前履行,以便投保人准确理解保险合同条款内容并决定是否签订合同,因此,在其后进行补充说明违背了明确说明义务制度设立的意义,也不能产生已履行相关义务的法律后果。综上,山东太平保险公司关于其已履行明确说明义务的主张,证据不足,本院不予支持。

  二、关于闫玖海主张的残疾保险金应否予以支持问题。

  1.鉴于山东太平保险公司不能证明其已履行明确说明义务,涉案保险合同团体意外伤害保险条款第四条第二款中按人身保险残疾程度与保险金给付比例表进行赔付的内容并未发生法律效力,山东太平保险公司应当以最高保险限额为基数,按照闫玖海伤残等级以及相对应的法定赔偿比例承担赔付责任。

  2、本案中,双方当事人对闫玖海伤情构成七级伤残及相关最高保险限额为30万元,均无异议,本院予以确认。另参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定,七级伤残赔偿比例为40%。据此计算,山东太平保险公司应赔付闫玖海意外残疾保险金12万元(30万元×40%)。闫玖海主张山东太平保险公司按照人身损害赔偿标准承担赔付责任,与本案保险合同的法律关系不符,也没有法律依据,本院不予支持。

  (六)二审定案结论

  山东省淄博市中级人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款,最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条、第十三条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第(二)项、第一百七十五条之规定,作出如下判决:

  1.维持山东省bet365官方网站(2013)临商初字第403号民事判决第二项,即:驳回闫玖海的其他诉讼请求;

  2.变更山东省bet365官方网站(2013)临商初字第403号民事判决第一项为:山东太平保险公司于判决生效后十日内日赔付闫玖海意外残疾赔偿金120 000.00元。

  一审案件受理费4 391.00元,由山东太平保险公司负担2 635.00元,闫玖海负担1 756.00元。二审案件受理费3 821.00元,由上诉人闫玖海负担2 102.00元,被上诉人山东太平保险公司负担1 719.00元。

  (七)解说

  本案审理中争议较大,关键问题在于保险条款中“根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表给付保险金”是否为免责条款及保险公司是否履行了明确说明义务。

  本案为一起意外伤害保险合同纠纷,根据合同约定,意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案原告闫玖海在保险期间在临淄区辛店奥海塑料厂检修机组时被聚乙烯溶液烧伤,构成七级伤残,双方当事人对原告受伤属于保险事故以及意外伤害保险限额为30万元均无异议,即,闫玖海受伤属于保险责任范围。对于保险条款中“根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表给付保险金”是否属于免责条款,应根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)和最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》(以下简称《保险法司法解释二》相关规定进行判断。《保险法司法解释二》第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或减轻保险人责任的条款,可认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案被告提供的格式合同中中太平盛世团体意外伤害保险条款第四条规定,发生符合保险合同约定的保险事故,导致被保险人残疾的,其意外残疾保险金是根据保险人自行编制的人身保险残疾程度与保险金给付比例表中表明的伤残等级按相应的比例给付。具体来说,根据保险人自行编制的定残标准,被保险人构成第一级伤残至第七级伤残的,按照保险金额的100%-10%的比例给付意外残疾保险金。若被保险人身体残疾的程度低于比例表内的第七级残疾的,被告不承担保险金给付责任。按照该表计算,七级伤残的赔付比例为保险金的10%,其相对于《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》、《职工工伤与职业病伤残程度鉴定标准》,以及由中国保险业协会联合中国医学会共同颁布于2014年1月1日开始实施的《人身保险伤残评定标准》相比,无论伤残等级评定还是赔付比例都有利于保险公司一方,不利于投保人。其虽然系在保险责任条款中出现,但在实际中减轻了提供格式条款的保险人的赔付责任。根据上述规定,其显然属于“比例赔付或者给付免除或减轻保险人责任的条款”,应认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

  《保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。”该条规定了保险人对免责条款的提示和明确说明义务。就本案而言,根据《保险法司法解释二》第十一条第一款的规定,能够认定山东太平保险公司履行了提示义务。但对于是否履行了明确说明义务,《保险法司法解释二》第十一条第二款规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”,第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。对于明确说明义务的履行,应该包括以下几方面内容:一是说明的内容。说明的内容不仅包括免除保险人责任条款的概念、内容进行说明,尤其应对其法律后果进行明确说明。二是说明的形式,可采用书面形式和口头形式。三是说明的程度。保险人的明确说明,应达到通常人所能理解的程度。此处的通常人应理解为普通外行人,是指具有一般知识与智力水平的保险外行人。四是说明的判断。(1)应结合明确说明的内容。如说明内容简单明晰、通俗易懂,普通外行人能够轻易理解的,保险人无需过于复杂的说明。如说明内容术语众多、概念晦涩、句式复杂,普通外行人难以理解的,保险人需深入说明。(2)应结合说明的对象。如说明对象属普通投保主体,则保险人只需作出达到一般理性外行人所能理解的说明;如保险人在订立保险合同时知道投保人的认识能力、智力水平等方面不同于普通人的,则应进行特别的说明;若保险人有证据证明投保人的认知能力、专业素养高于普通外行人,则保险人明确说明的举证责任可适当放宽。该说明义务系法定义务,具有法定性,不允许当事人通过合同条款予以排除和限制。该合同是先合同义务,具有先合同性。合同内容是投保人决定投保与否的基础性因素,该项义务的履行时间为订立合同阶段。当然,在合同订立后保险人再对格式条款予以说明而投保人予以接受的,也应认定保险人履行了说明义务。关于履行说明义务的时间,在特殊情形下有特殊的表现形式。该义务的履行不以投保人的询问为前提,具有主动性,在订立合同之时保险人应主动依法向投保人履行说明义务。

  投保人在保险公司提供的“投保人声明”、“签收回执”,载明有“本人(单位)已仔细阅读充分了解保险期限、保险责任、除外责任、合同解除等……”并签名盖章,能否认定保险人已履行了明确说明义务?应当说,一般而言,当事人一方签字可以认定为当事人具有认同合同内容的意思表示,但在特殊情况下也不尽然。上述声明、回执存在失之笼统的问题。在上述内容包含保险专业术语等艰涩难懂的语言的情形下,对于投保人而言,尤其是对于不具有保险专业知识、法律知识,甚至是文化水平不高的投保人而言,仅仅笼统在声明栏、签收回执中写明投保人已阅读并理解保险合同的条款,投保人签字的,并不能当然认定保险人已尽明确说明义务。应当说,较为妥当的方式是该声明或签收回执中应明确指出哪些条款系免除保险人责任的条款,并明确写明对其相关概念、内容以及法律后果已做说明,投保人已经充分理解,或者做好对各免责条款已尽明确说明的记录,已证明保险人尽到了明确说明义务。司法实务中,为使保险人更好履行说明义务,建议保险人在以下方面进行完善:(1)积极推行保险条款的通俗化和标准化,以易投保人理解。(2)以加大、黑体等方式印制免责条款,作引人注意的提示。(3)明确指出保险合同中的免责和限制条款,并对其概念、内容、法律后果进行明确说明,做好书面记录。(4)完善投保人的签字(盖章)确认程序。

  具体到本案,人身保险残疾程度与保险金给付比例表及投保人签章的声明中,均未对涉案免责条款的概念、内容及其法律后果作出解释或说明,不具备明确说明的作用,无论投保人是否已签章,均不能认定保险人已履行相关义务;被告山东太平保险公司主张在涉案保险合同签订时,已就合同内容口头向投保人临淄区辛店奥海塑料厂作出了明确说明,但其既未提供证据予以证明,也与其否认涉案条款系免责条款的事实相矛盾,一审法院审理中向临淄区辛店奥海塑料厂厂长高震(合同签字人)进行了调查,其否认山东太平保险公司在合同签订时进行了提示或明确说明;退一步讲,即使2012年2月3日,加盖有投保人临淄区辛店奥海塑料厂印章的团体保险合同签收回执,也不能证明在该合同订立后保险人再对格式条款予以明确说明而投保人予以接受。综上,根据《保险法司法解释二》第十一条第二款、第十三条规定,二审法院认定山东太平保险公司关于其已履行明确说明义务的主张证据不足不予支持无疑正确。

  对于本案涉及的关键问题,山东省高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见(试行)》(2011年3月通过)第19条规定:“人身意外伤害保险合同附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,且保险人履行了提示和明确说明义务,保险人主张以该表作为计算和支付残疾保险金依据的,人民法院应予支持。”该规定也明确了“根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表给付保险金”为免责条款及保险公司应该履行提示和明确说明义务。

  另外,需要说明的是,在涉案保险合同团体意外伤害保险条款第四条第二款中按人身保险残疾程度与保险金给付比例表进行赔付的内容未发生法律效力情况下,山东太平保险公司应当以最高保险限额为基数,按照闫玖海伤残等级以及相对应的法定赔偿比例承担赔付责任。基于本案保险合同的法律关系,二审法院参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定的伤残等级赔偿比例确定伤残保险金赔偿比例,符合保险行业的通行做法和公平原则。

  (山东省bet365官方网站   刘海红)

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